Why PEPFAR matters, with Dr. Anthony Fauci

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PEPFAR has saved more than 25 million lives and provides funding for AIDS treatment and education programs across Africa and into Asia and the Americas. But the President’s Emergency Plan for AIDS Relief faces new uncertainty in terms of long-term financial support. Traditionally funded for five years at a time, the program has recently been funded on only an annual basis. A government scientist under seven presidents, Dr. Anthony Fauci was a leading AIDS researcher in the early 1980s and is one of the architects of PEPFAR. In this episode, he joins health economist Dr. Angela Apeagyei of IHME to discuss the importance of this lifesaving program.

This transcript has been lightly edited for clarity

Archive – 2003 State of the Union, Pres. George W. Bush: Today on the continent of Africa, nearly 30 million people have the AIDS virus, including 3 million children under the age of 15 in their home countries. In Africa, where more than one third of the adult population carries the infection, more than 4 million require immediate drug treatment. And to meet a severe and urgent crisis abroad. Tonight, I propose the Emergency Plan for AIDS Relief, a work of mercy beyond all current international efforts, to help the people of Africa. This comprehensive plan would prevent 7 million new AIDS infections, treat at least 2 million people with life extending drugs, and provide humane care for millions of people suffering from AIDS, and for children orphaned by AIDS.

Rhonda Stewart: Welcome to Global Health Insights, a podcast from the Institute for Health Metrics and Evaluation. I'm Rhonda Stewart. In this episode, we're going to look at PEPFAR, the President's Emergency Plan for AIDS Relief, established by President George W. Bush in 2003. PEPFAR provides funding for AIDS treatment and education programs across Africa into Asia and the Americas. In its two decades PEPFAR has received more than $100 billion of funding and is credited with saving more than 25 million lives. 

Traditionally funded on a five year cycle, it was not reauthorized in September 2023, leaving PEPFAR with just one year's financial support. Today, we're going to examine the future of PEPFAR and the impact of moving from a five year funding cycle to a 12 month cycle. Joining us today is one of the architects of PEPFAR, Dr. Anthony Fauci. Dr. Fauci is former director of the National Institute of Allergy and Infectious Diseases and was a leading AIDS researcher in the early 1980s.

A government scientist under seven presidents, he was asked by President George W. Bush to travel to Africa in 2002 to assess how the United States might support the continent in its fight against AIDS. We're also joined by Dr. Angela Apeagyei, a health economist and assistant professor in the Department of Health Metrics Science at the University of Washington and co-leader of IHME’s Development Assistance for Health resource tracking team.

Welcome to you both. (Guests - Thank you. Thank you. It's good to be here. Thank you. Thank you.) Dr. Fauci, let me start with you with a question on the history of PEPFAR. Take us back to what was happening with HIV/AIDS in the early 2000s. And describe for us the kinds of things that you saw in Africa when President Bush sent you to the continent leading up to the establishment of PEPFAR.

Dr. Anthony Fauci: Well, it was a critical time around the year 2000, because in 1996, with the introduction of the protease inhibitors into the triple combinations that we used in the developed world, there was a transformational change in saving the lives of persons with HIV, where we were for the first time able to get the level of virus to below detectable but durably suppressed for an indefinite period of time that completely turned around the lives of persons living with HIV.

And from 1996 up to around 2000, everything changed that the developed world, whether within the drugs, were available. It became very clear to many of us, myself included. But I was not alone in that, that the people in southern Africa and in the Caribbean were very much in the same boat as we were in the early eighties, where we had no drugs at all, and our patients were essentially dying right in front of us with very little that we could do except treating the opportunistic infections, which in many respects was futile because if you don't suppress the virus, sooner or later the opportunistic diseases are going to kill the patient.

So when I went to Africa multiple times, I was deeply struck by my African colleagues. In the year 1999, 2000, 2001 were in many respects in the same boat as I was in the eighties in that their patients were infected. But it isn't that there were no drugs that were available. It was that they didn't have accessibility to the drugs.

So at that point, it became clear that we needed to do some program. We weren't sure what it was, but some program that could bring prevention, treatment and care mostly to Southern Africa, but also to some of the Caribbean countries. And it was in that context that President Bush, who felt very, very strongly, in fact, the words he used to me were, we have a moral obligation as a rich country to make sure that people do not die and suffer from a preventable and treatable disease merely because of where they happen to have been born.

And he sent me to Africa and said, put together a program that's both transformational and accountable and let's see if we can make it work. And that's exactly what I did. I came back after multiple trips, and in 2002, with the help of several members of the White House staff, I put together multiple versions of the program until we finally decided at the end of 2002 to have a $15 billion program that would be over five years to prevent 7 million infections, treat 2 million people, and care for 10 million people, including AIDS orphans.

As you well know, the president announced this on January 28th of 2003 in the State of the Union address.

Archive – 2003 State of the Union, Pres. George W. Bush: Seldom has history offered a greater opportunity to do so much for so many.

Dr. Anthony Fauci: Fast forward 20 years. We've now spent over $100 billion and saved 25 million lives. So that's really the way it started back when we realized it was something that we could do in southern Africa.

Rhonda Stewart: And so in addition to the lives saved, tell us a little bit about some of PEPFAR's other accomplishments. Has it in fact been a transformational program. And how so?

Dr. Anthony Fauci: Well, it's been totally transformational because besides the lives that were saved, 5.5 million babies over that period of time were born AIDS free, who otherwise would have been born literally from birth, living with HIV.

And there have been tens of millions of people who have called under the care of the structure that was set up with PEPFAR. So I think if you look historically that this is the most impactful public health program for a single disease, literally in the history of public health.

Rhonda Stewart: Dr. Apeagyei, let me bring you into the conversation and ask, given the accomplishments that Dr. Fauci has mentioned, why hasn't this problem been fixed? We are now 20 years into PEPFAR. So why has this problem not been fixed?  

Dr. Angela Apeagyei: Well, the problem PEPFAR is trying to fix is indeed a very complex one, one that involves multiple stakeholders. But however, progress has been made. Dr. Fauci just highlighted the tremendous progress that has been made by the program in addition to that, to put things in context.

And it's helpful to remember that contrary to popular belief, the proportion of the federal budget, inclusive of mandatory spending that goes to foreign programs, is less than 1%. If we believe how globally it is important, then we must do more. We are at a critical juncture in the fight against HIV/AIDS. And it's important that the gains that have been made is sustained.

Rhonda Stewart: And a question to you both. So, as Dr. Apeagyei mentioned, development assistance for health from the United States is a relatively small proportion of the US budget, despite what some may believe. But continued financial investment is still necessary to address this crisis, and many others around the world. So why is it that the US public and the global community should continue to invest in fighting HIV/AIDS?

Dr. Anthony Fauci: Well, when you have, metaphorically, a war that we are fighting with HIV, even though you've been winning a number of battles and are turning the tide, you can't stop until you've solved the problem. So we are still in the middle of an AIDS pandemic. We've been in it for now more than 40 years. And there's a tendency on the part of the general public when they become used to something they don't feel it is impellingly important to continue to put a major effort to counter it.

And I'm afraid that many people throughout the world, including in the United States, feel that, well, we've done very well with HIV globally. So now we can pull back on the intensity of the effort, which is absolutely counter productive to the solution. In fact, it just came out yesterday that a reexamination in the Republic of South Africa that 27% of pregnant women are living with HIV.

That is a phenomenally unacceptable number. So the idea about pulling back on PEPFAR and authorizing it only for one year instead of five years or pulling back on the appropriations, not only does not make any sense, but will allow us to lose ground that we have gained over the past many years. You know, we celebrated the 20th anniversary of PEPFAR just a few months ago.

We don't want to revert back to the way things were before PEPFAR, which is entirely possible if we don't put a full effort into essentially containing it much, much better than we are right now.

Pres. Joe Biden, speaking on PEPFAR 20th Anniversary: And to President Bush and Mrs. Bush, Thank you for what you did from the outset and your continuing leadership today. History is still calling us to seize the opportunity to do so much for so many. So let's finish the fight together.

Dr. Anthony Fauci: Bottom line is, much has been accomplished, but much still needs to be done.

Rhonda Stewart: And let's talk about where partners fit into the picture as we consider PEPFAR and how the program can be made sustainable. So where do we go next in terms of ownership and leadership of the program?  

Dr. Angela Apeagyei: I think in order to secure the gains that have already been made, it's critical that the leadership of PEPFAR partner with all the key stakeholders in developing a sustainable transition plan. The good news is that sustainability is an issue that has been on the radar of PEPFAR leadership.

Just thinking of this in three aspects, program sustainability, ensuring that activities are able to continue long after. Financial sustainability, encouraging domestic governments to take up more of the finance of the HIV/AIDS program, as well as political sustainability, ensuring that there's a political commitment to make sure that the resources and attention that is needed to bring an end to the HIV fight happens.

In addition to that, the examples, global examples are that could learn some lessons from if needed in terms of ensuring that there's a sustainable transition plan, we could look at the example of GAVI, the vaccine alliance related to immunization, and see what insights could be learned from that experience. I think good planning and the flexibility with that platform will be critical in ensuring that the gains that PEPFAR has made are preserved and sustained for the long run.

Rhonda Stewart: And as we also think about partnerships with respect to African countries and Africa CDC, for example, these are, of course not the only important stakeholders who would benefit from greater partnership and ownership of PEPFAR. What are some of the other important voices in this conversation regarding PEPFAR?

(Dr. Anthony Fauci – “Go ahead, Angela.”)  

Dr. Angela Apeagyei: I would say that the voices of those most impacted. Here, the youth because that's one of the key areas where we are still seeing high infection rates in men and women and children living with HIV/AIDS.

Key constituencies that must be engaged fully in any dialog related to developing policies and making sure that their concerns are fully addressed going forward.  

Dr. Anthony Fauci: You know you've mentioned it, but I want to underscore it, is that the leadership in each of the individual countries that have benefited from PEPFAR absolutely need to take a very proactive role in being part of the solution in their own country.

I mean, PEPFAR when you look back when we first started it, some countries had to rely completely on PEPFAR because they didn't have the infrastructure or the resources or the capability. Other countries actually already had a head start, but needed the additional resources that were provided by PEPFAR gradually. You want the individual countries to take more and more of the responsibility, not that you want to give up giving resources from PEPFAR, but you want to see more and more what we call the self-sustainability of the program.

And I think it's to the benefit of obviously of every individual country, both from a public health and an economic standpoint as well as a national security standpoint, to be very much invested in partnering with the PEPFAR program. So I would say that country leadership has to play a major role in that. And then there are organizations, World Bank, International Monetary Fund, and others who have a stake in the economic stability of different countries.

You know, one of the biggest detriment to economic stability is a country that's wracked with HIV. And we know that from experience over the years now.

Rhonda Stewart: Well, Dr. Fauci and Dr. Apeagyei, thank you both for taking time to discuss this critical issue as we consider how the United States might best continue to support the fight against HIV/AIDS across Africa and throughout the world. Thanks again.

Dr. Anthony Fauci: Thank you, Rhonda. Good to be with you. Thanks, Angela. Thank you, Rhonda.

Rhonda Stewart: Thank you, Dr. Fauci.  

Dr. Anthony Fauci: Take care. 

Français

President George W. Bush (28 Janvier, 2003): À l’heure actuelle sur le continent africain, près de 30 millions de personnes sont atteintes du SIDA, dont 3 millions d’enfants âgés de moins de 15 ans. Dans certains pays africains, plus d’un tiers de la population adulte est séropositive. Plus de 4 millions de personnes ont besoin d’un traitement immédiat. Pour faire face à cette crise grave et urgente, je propose aujourd’hui le Plan d’aide d’urgence à la lutte contre le SIDA, une action humanitaire qui s’ajoute à tous les efforts actuels au niveau mondial pour aider le peuple africain. Ce plan exhaustif vise à prévenir 7 millions de nouvelles infections par le VIH, à traiter au moins 2 millions de personnes grâce à des médicaments permettant de prolonger l’espérance de vie, et à prodiguer des soins humanitaires aux millions de personnes atteintes du SIDA ainsi qu’aux orphelins du SIDA.

Rhonda Stewart : Bienvenue à Global Health Insights, un podcast présenté par l’Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). Je m’appelle Rhonda Stewart. Dans cet épisode, nous allons examiner le Plan présidentiel d’aide d’urgence à la lutte contre le SIDA (PEPFAR), établi par le président américain George W. Bush en 2003. Le PEPFAR finance le traitement du SIDA ainsi que des programmes éducatifs dans ce domaine, en Afrique, en Asie et en Amérique.

Le PEPFAR a reçu plus de 100 milliards de dollars au cours des 20 dernières années, ce qui a permis de sauver plus de 25 millions de vies. Le financement de l’initiative, par cycle de cinq ans jusqu’à présent, n’a pas été réautorisé en septembre 2023 ; ainsi le PEPFAR ne bénéficie plus que d’un an de soutien financier.

Nous allons aujourd’hui examiner l’avenir du PEPFAR et les répercussions de la réduction du cycle de financement de cinq ans à 12 mois.

Nous accueillons aujourd’hui le Dr Anthony Fauci, l’un des architectes de l’initiative PEPFAR. Le Dr Fauci est l’ancien directeur du National Institute of Allergy and Infectious Diseases et fut une figure de proue de la recherche sur le SIDA au début des années 80. Chercheur scientifique sous sept présidents, il fut appelé en 2002 par le président George W. Bush à se rendre en Afrique pour déterminer la manière dont les États-Unis pourraient aider le continent africain dans sa lutte contre le SIDA.  

Avec nous également, Dr Angela Apeagyei, économiste de la santé et professeure adjointe du département des Sciences de la métrologie de la santé à l’Université de Washington et co-responsable de l’équipe de suivi des ressources de l’Aide au développement pour la santé de l’IHME.

Je vous souhaite à tous deux la bienvenue.

Angela Esi Apeagyei: Merci.

Anthony Fauci: Merci.

Rhonda Stewart : Dr Fauci, permettez-moi de commencer par vous, avec une question sur l’évolution du programme PEPFAR. Pourriez-vous nous donner un aperçu de l’état du VIH/SIDA au début des années 2000 et décrire la situation en Afrique lorsque le président Bush vous y a envoyé en préparation à la mise en place du PEPFAR.

Anthony Fauci : L’année 2000 fut déterminante, en raison de l’introduction en 1996, dans les pays développés, des inhibiteurs de protéase dans les triples combinaisons thérapeutiques. Cette percée a radicalement transformé la lutte contre le VIH et le nombre de vies sauvées. Pour la première fois, nous avons pu réduire la charge virale à un niveau indétectable et l’inhiber de manière durable pour une période indéfinie. Cette avancée a radicalement transformé la vie des personnes atteintes du VIH. Entre 1996 et l’an 2000 approximativement, tout a changé dans les pays développés grâce aux médicaments disponibles. Il devint évident – pour beaucoup d’entre nous – que les personnes en Afrique méridionale et aux Caraïbes se trouvaient dans une situation identique à celle où nous étions au début des années 80 lorsque nous n’avions pas de médicaments et que la mort planait sur nos patients. Notre seul recours était de traiter les infections opportunistes, un effort vain à bien des égards. Car sans élimination du virus, le patient succombe tôt ou tard aux maladies opportunistes.

Je me suis donc rendu plusieurs fois en Afrique où je fus sidéré par les défis que mes collègues africains devaient relever. En 1999, 2000 et 2001, ils étaient essentiellement confrontés au même dilemme auquel j’avais dû faire face dans les années 80, c’est-à-dire tenter en vain de traiter des patients infectés par le VIH. Les médicaments existaient bien, mais leur accessibilité était impossible.

Il était donc impératif de mettre en place un programme. Nous ne savions pas exactement à quoi celui-ci ressemblerait, mais il était clair qu’il devait inclure la prévention, le traitement et les soins aux patients, particulièrement en Afrique méridionale mais aussi dans certains pays des Caraïbes. Le président Bush était fortement convaincu de la nécessité d’un tel programme. Selon ses propres mots, « nous avons une obligation morale, en tant que pays riche, de veiller à ce que les gens ne souffrent pas et ne succombent pas à une maladie évitable et traitable, du simple fait qu’ils sont nés [dans un pays défavorisé] ». C’est dans ce contexte qu’il m’a envoyé en mission en Afrique pour établir un programme à la fois transformationnel et responsable, et tester son efficacité.

C’est exactement ce que j’ai fait. En 2002, après plusieurs séjours, j’ai élaboré différentes versions du programme en collaboration avec des membres du personnel de la Maison Blanche, puis à la fin de l’année 2002, nous avons décidé de mettre en place un programme de 15 milliards de dollars sur une période de cinq ans. Celui-ci visait à prévenir 7 millions d’infections, traiter 2 millions de patients et apporter des soins à 10 milliards de personnes, y compris les orphelins du SIDA. Le président a annoncé cette initiative le 28 janvier 2003 dans son discours sur l’état de l’Union.  

President George W. Bush (28 Janvier, 2003): Rarement, dans l’histoire, avons-nous eu l’occasion d’intervenir à une telle échelle en faveur d’un si grand nombre de personnes.

Anthony Fauci: Le bilan vingt ans plus tard : nous avons investi plus de 100 milliards de dollars et sauvé 25 millions de vies. Le programme a vu le jour lorsque nous avons réalisé que nous pouvions contribuer à résoudre le problème en Afrique méridionale.

Rhonda Stewart : Outre les vies sauvées, donnez-nous un aperçu des autres accomplissements du PEPFAR. Est-ce véritablement un programme transformationnel ? Et si oui, comment ?  

Anthony Fauci : Absolument transformationnel. Outre le nombre de vies sauvées, 5,5 millions de bébés qui auraient normalement été séropositifs dès la naissance, sont nés sans SIDA au cours de cette période. Par ailleurs, des dizaines de millions de personnes ont bénéficié de soins grâce à la structure du PEPFAR. Sur le plan historique, il s’agit du plus important programme de santé publique ciblant une seule maladie.

Rhonda Stewart : Dre Apeagyei, permettez-moi de vous demander pourquoi le problème n’est toujours pas résolu, malgré les accomplissements cités par le Dr Fauci ? Le programme PEPFAR est en place depuis 20 ans. Pourquoi le problème persiste-t-il ?

Angela Esi Apeagyei : Le problème que le PEPFAR tente de résoudre est extrêmement complexe et implique plusieurs parties prenantes. Certes, des progrès ont été réalisés. Le Dr Fauci vient de souligner les avancées remarquables enregistrées dans le cadre du programme.

Cela dit, pour mettre les choses en contexte, rappelons-nous que contrairement à ce que l’on pourrait croire, le pourcentage du budget fédéral alloué aux programmes étrangers n’atteint pas même 1 %, dépenses obligatoires comprises. Si nous estimons que la santé mondiale est un objectif important, nous devons redoubler nos efforts.

Nous sommes à un tournant décisif dans notre lutte contre le VIH/SIDA, et il est important de pérenniser les acquis.

Rhonda Stewart : Voici une question que j’aimerais vous adresser à tous les deux : Comme l’a souligné Dre Apeagyei, l’aide au développement pour la santé fournie par les États-Unis représente un pourcentage relativement faible du budget américain, contrairement à ce que certains pourraient penser. Toutefois, un investissement financier constant demeure nécessaire pour résoudre cette crise et bien d’autres dans le monde. Pourquoi donc le public américain et la communauté mondiale devraient-ils continuer d’investir dans la lutte contre le VIH/SIDA ?

Anthony Fauci: Lorsque, métaphoriquement parlant, nous livrons une guerre contre le VIH, nous ne pouvons cesser l’offensive avant d’avoir résolu le problème, même si nous avons remporté plusieurs batailles et infléchi le cours de la maladie. Le fait est que nous sommes encore en pleine pandémie de SIDA. Nous y sommes depuis plus de 40 ans. Le grand public, qui a fini par s’y habituer, a tendance à penser qu’il n’est plus impératif de déployer de gros efforts pour le combattre. Je crains que de nombreuses personnes dans le monde, y compris aux États-Unis, estiment que nous avons fait d’énormes progrès mondialement dans la lutte contre le VIH et que nous pouvons maintenant ralentir l’effort ; mais cette approche est absolument contre-productive.  

Justement, une nouvelle étude de la situation en République d’Afrique du Sud, qui vient d’être publiée hier, révèle que 27 % des femmes enceintes sont atteintes du VIH. Ce chiffre est absolument inacceptable. L’idée de freiner le programme PEPFAR en n’autorisant qu’un an de financement au lieu de cinq, ou de réduire le budget alloué est une approche tout à fait illogique qui nous fera perdre le terrain que nous avons gagné au cours des nombreuses années passées.  

Vous venons, il y a quelques mois, de célébrer le 20e anniversaire du PEPFAR. Nous ne voulons pas nous retrouver dans la situation qui existait avant le PEPFAR ; toutefois, ce risque est réel si nous ne redoublons pas d’effort pour maîtriser le VIH/SIDA, bien mieux que nous le faisons actuellement.  

President Joe Biden : Nous tenons à vous remercier, Monsieur le président et Madame Bush, pour votre contribution depuis le tout début, ainsi que pour votre leadership indéfectible jusqu’à ce jour. L’histoire ne cesse de nous exhorter à faire notre maximum pour autant de personnes que possible. Ensemble, nous gagnerons la bataille contre ce fléau.

Anthony Fauci: D’importants progrès ont été réalisés mais il reste encore tant à faire.

Rhonda Stewart: Parlons maintenant de la manière dont les partenaires contribuent au PEPFAR et de la façon d’assurer la durabilité du programme. Qui, à l’avenir, sera responsable du programme et de sa gestion ?

Angela Esi Apeagyei: Pour ne pas perdre le terrain que nous avons gagné, il est impératif que la direction du PEPFAR, en collaboration avec toutes les parties prenantes, élaborent un plan de transition viable.

Fort heureusement, les membres de la direction du PEPFAR sont déjà en train d’étudier le problème de durabilité du programme. Ils envisagent la situation sous trois angles : la durabilité financière, encourager les gouvernements des pays concernés à investir davantage dans la lutte contre le VIH/SIDA ; et la durabilité politique (comment susciter l’engagement politique nécessaire pour garantir une vigilance et des ressources suffisantes pour enrayer le VIH).

Le programme PEPFAR peut également s’inspirer, au besoin, des plans de transition durables élaborés par d’autres organismes mondiaux, notamment Gavi, l’alliance mondiale des vaccins, et en tirer des enseignements utiles.

Je crois qu’il sera essentiel d’élaborer un plan à la fois viable et souple permettant d’assurer la pérennité des accomplissements du PEPFAR.

Rhonda Stewart : Les pays africains et les CDC-Afrique ne sont bien entendu pas les seules parties prenantes qui pourraient bénéficier d’un partenariat plus étroit avec le PEPFAR et d’une plus grande implication dans ses objectifs. Qui sont les autres intervenants importants dans le débat concernant le PEPFAR ?

Angela Esi Apeagyei : Les intervenants les plus touchés sont les jeunes parmi lesquels les taux de nouvelles infections sont encore élevés. De même les hommes, femmes et enfants atteints du VIH forment un groupe important qui doit être invité à participer pleinement à toute discussion concernant l’élaboration de nouvelles politiques. Leurs préoccupations doivent être prises en compte à l’avenir.

Anthony Fauci : Comme vous l’avez mentionné, et je le répète, il est impératif que les responsables dans chaque pays ayant bénéficié du programme PEPFAR participent de manière très proactive à la solution mise en place dans leur pays. Au tout début du programme, certains pays ont dû dépendre entièrement du PEPFAR car ils n’avaient ni l’infrastructure, ni les ressources ou les capacités nécessaires ; tandis que d’autres avaient déjà une longueur d’avance et n’avaient besoin que des ressources supplémentaires fournies par le PEPFAR. Il est important que chaque pays assume progressivement de plus en plus de responsabilités. Cela ne veut pas dire renoncer aux ressources du PEPFAR, mais développer la capacité d’autosuffisance du programme.  

Chaque pays bénéficiera grandement d’un partenariat plus étroit avec le programme PEPFAR, tant sur le plan de la santé publique et l’économie que sur celui de la sécurité nationale. Le leadership du pays doit jouer un rôle décisif à cet égard. Il existe également d’autres organismes, notamment la Banque mondiale et le Fonds monétaire international, qui ont tout intérêt à ce que la stabilité économique des divers pays soit maintenue. Une épidémie de VIH est certainement un des plus grands risques pour la stabilité économique d’un pays. Et nous parlons par expérience.

Rhonda Stewart : Dr Fauci et Dre Apeagyei, je vous remercie d’avoir pris le temps de discuter de ce grave problème et de partager vos réflexions sur la façon dont les États-Unis pourraient continuer à soutenir la lutte contre le VIH/SIDA sur le continent africain et dans le monde.  

Português

President George W. Bush (28 Janvier, 2003):

Atualmente no continente africano, há 30 milhões de pessoas com o vírus da AIDS, incluindo 3 milhões de crianças com menos de 15 anos. Há países na África em que mais de um terço da população adulta está infectada. Mais de 4 milhões de pessoas precisam de tratamento medicamentoso imediato. Para atender a essa grave e urgente crise externa e ajudar o povo da África, proponho esta noite o Plano de Emergência de Combate à AIDS, uma obra de caridade que vai além de todos os esforços internacionais atuais. Esse plano abrangente irá prevenir 7 milhões de novas infecções por AIDS, tratar pelo menos 2 milhões de pessoas com medicamentos que prolongam a vida e oferecer atendimento humanizado para os milhões de pessoas que sofrem de AIDS e para as crianças que ficaram órfãs devido à doença.

Rhonda Stewart: Bem-vindos ao Global Health Insights (Insights de Saúde Global), um podcast do Institute for Health Metrics and Evaluation (Instituto de Métricas e Avaliação da Saúde). Eu sou Rhonda Stewart. Neste episódio vamos examinar o PEPFAR, acrônimo de President’s Emergency Plan for AIDS Relief (Plano de Emergência do Presidente para Alívio da AIDS), estabelecido pelo presidente George W. Bush em 2003. O PEPFAR fornece financiamento para tratamento da AIDS e programas de educação na África, na Ásia e nas Américas.

Em suas duas décadas de existência, o PEPFAR recebeu mais de US$ 100 bilhões de financiamento, e é reconhecido por ter salvado mais de 25 milhões de vidas. Tradicionalmente financiado em ciclos de cinco anos, ele não foi reautorizado em setembro de 2023, o que deixa ao PEPFAR apenas um ano de apoio financeiro.

Hoje vamos examinar o futuro do PEPFAR e o impacto de passar de um ciclo de financiamento de cinco anos para um ciclo de 12 meses.

Hoje contamos com a participação de um dos arquitetos do PEPFAR, o Dr. Anthony Fauci. O Dr. Fauci foi diretor do National Institute of Allergy and Infectious Diseases (Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas) e foi um dos principais pesquisadores sobre a AIDS no início dos anos 80. Cientista do governo durante os mandatos de sete presidentes, ele foi solicitado pelo presidente George W. Bush a viajar para a África em 2002 para avaliar como os Estados Unidos poderiam apoiar o continente em seu combate contra a AIDS.  

Contamos também com a participação da Dra. Angela Apeagyei, economista da saúde e professora adjunta no Departamento de Ciências das Métricas da Saúde na Universidade de Washington e codiretora da equipe de rastreamento de recursos de Assistência ao Desenvolvimento para a Saúde do IHME.

Damos as boas-vindas aos dois.

Angela Esi Apeagyei: Obrigada.

Anthony Fauci: Obrigado.

Rhonda Stewart: Dr. Fauci, vou começar com o senhor, com uma pergunta sobre a história do PEPFAR. Conte-nos o que estava acontecendo com o HIV/AIDS no início da década de 2000, e descreva para nós os tipos de coisas que viu na África quando o presidente Bush o enviou àquele continente, que levaram ao estabelecimento do PEPFAR.

Anthony Fauci: O período em torno do ano 2000 foi um momento crítico, porque em 1996, com a introdução dos inibidores da proteinase nas combinações triplas que usávamos no mundo desenvolvido, ocorreu uma mudança transformacional no salvamento de vidas de pessoas com HIV, quando pela primeira vez fomos capazes de fazer com que o nível do vírus ficasse abaixo do nível detectável, mas suprimido de forma sustentável por um período de tempo indefinido. Isso transformou completamente a vida das pessoas que viviam com o HIV. De 1996 até o ano 2000 aproximadamente, tudo mudou no mundo desenvolvido, onde os medicamentos estavam disponíveis. Ficou claro para muitos de nós — inclusive para mim, mas eu não estava sozinho nisso — que as pessoas do sul da África e do Caribe estavam praticamente na mesma situação em que nós estávamos no início dos anos 80, quando não tínhamos nenhum medicamento e nossos pacientes estavam essencialmente morrendo diante de nós, sem que pudéssemos fazer grande coisa exceto tratar as infecções oportunistas, o que, em muitos aspectos, era fútil. Porque se o vírus não é suprimido, mais cedo ou mais tarde as doenças oportunistas matam o paciente.

Quando eu fui para a África várias vezes, fiquei impressionado com meus colegas africanos. Em 1999, 2000 e 2001 eles estavam, em muitos aspectos, na mesma situação em que eu estava nos anos 80, no sentido de que os pacientes deles estavam infectados. Mas o problema não era a falta de medicamentos disponíveis; o problema era que eles não tinham acessibilidade aos medicamentos.

Naquele momento ficou claro que precisávamos fazer algum tipo de programa. Não tínhamos certeza do que seria, mas algum programa que pudesse proporcionar prevenção, tratamento e atendimento principalmente ao sul da África, mas também a alguns dos países do Caribe. E foi nesse contexto que o presidente Bush, que levava o problema muito a sério — de fato, usou as palavras seguintes comigo: “Temos a obrigação moral, como país rico, de assegurar que as pessoas não morram nem sofram com uma doença evitável e tratável, simplesmente devido ao lugar em que nasceram.” Ele me enviou para a África e me disse: “Crie um programa que seja ao mesmo tempo transformacional e passível de responsabilização, e vamos ver se conseguimos fazê-lo funcionar.”

E isso foi exatamente o que fizemos. Eu voltei depois de várias viagens, e em 2002, com a ajuda de vários membros da equipe da Casa Branca, redigi várias versões do programa até que por fim decidimos, no final de 2002, estabelecer um programa de US$ 15 bilhões ao longo de cinco anos para prevenir 7 milhões de infecções, tratar 2 milhões de pessoas e atender 10 milhões de pessoas, incluindo órfãos devido à AIDS. O Presidente anunciou isso em 28 de janeiro de 2003 no discurso do Estado da União.  

President George W. Bush (28 Janvier, 2003): Poucas vezes na história se ofereceu uma oportunidade melhor de fazer tanto por tantas pessoas.

Anthony Fauci: 20 anos depois, já gastamos US$ 100 bilhões e salvamos 25 milhões de vidas. Foi assim que essa história começou, quando percebemos que podíamos fazer alguma coisa no sul da África.

Rhonda Stewart: Além das vidas que foram salvas, conte-nos um pouco sobre as outras realizações do PEPFAR. Ele foi realmente um programa transformacional? E como?  

Anthony Fauci: Ele foi totalmente transformacional, porque além das vidas que foram salvas, 5,5 milhões de bebês durante aquele período nasceram sem AIDS; sem o programa, eles teriam que viver com o HIV literalmente desde o nascimento. Houve também dezenas de milhões de pessoas que foram atendidas pela estrutura criada com o PEPFAR. Então eu acho que, de uma perspectiva histórica, esse foi o programa de saúde pública de maior impacto, para uma única doença, da história da saúde pública.

Rhonda Stewart: Dra. Apeagyei, gostaria que entrasse na conversa respondendo à seguinte pergunta: dadas as realizações que o Dr. Fauci mencionou, por que esse problema não foi resolvido? Já faz 20 anos que o PEPFAR existe. Por que então esse problema não foi resolvido?

Angela Esi Apeagyei: O problema que o PEPFAR está tentando resolver é muito complexo, e envolve várias partes interessadas. No entanto, houve um progresso. O Dr. Fauci acaba de destacar o incrível progresso feito pelo programa.

Além disso, para visualizarmos o contexto, é útil lembrar que, contrariamente ao que a maioria das pessoas pensa, a proporção do orçamento federal que vai para programas no exterior, incluindo despesas obrigatórias, é menos de 1%. Se nós acreditamos que a saúde global é importante, temos que fazer mais do que isso.

Estamos em um momento crítico no combate contra o HIV/AIDS. E é importante que os ganhos que foram feitos sejam sustentados.

Rhonda Stewart: E uma pergunta para os dois: Como a Dra. Apeagyei mencionou, a assistência dos Estados Unidos ao desenvolvimento para a saúde consiste em uma proporção relativamente pequena do orçamento dos EUA, contrariamente ao que algumas pessoas talvez acreditem, mas ainda assim, é necessário um investimento financeiro contínuo para enfrentar essa crise e muitas outras no mundo inteiro. Por que, então, o público dos EUA e a comunidade global deveria continuar investindo no combate ao HIV/AIDS?

Anthony Fauci: Quando você tem, metaforicamente, uma guerra contra o HIV, mesmo se você tiver ganho várias batalhas e a situação estiver se tornando favorável, você não pode parar até ter resolvido o problema. Ainda estamos no meio de uma pandemia de AIDS. Já faz mais de 40 anos que estamos nela, e existe uma tendência do público em geral, ao se habituar a alguma coisa, a não considerá-la tão importante como para continuar a dedicar um esforço significativo para combatê-la. E temo que muitas pessoas no mundo inteiro, inclusive nos Estados Unidos, pensem que, como tivemos um grande sucesso contra o HIV globalmente, agora podemos diminuir a intensidade do esforço, o que é totalmente contraproducente para a solução.  

De fato, ontem, um reexame na República da África do Sul revelou que 27% das mulheres grávidas estão vivendo com o HIV. Esse é um número absolutamente inaceitável. A ideia de reduzir o PEPFAR e autorizá-lo somente por um ano em vez de cinco anos, ou de recuar nas conquistas, não somente não faz nenhum sentido, mas nos fará perder o terreno que conquistamos ao longo de muitos anos.  

Há poucos meses acabamos de celebrar o 20º aniversário do PEPFAR. Não queremos voltar para a situação que havia antes do PEPFAR, o que é perfeitamente possível se não fizermos o máximo esforço para essencialmente conter [o HIV/a AIDS] de uma maneira muito melhor do que a que existe agora.

President Joe Biden: Agradeço ao presidente Bush e à Sra. Bush por tudo o que fizeram desde o início e por sua liderança constante até hoje. Estamos diante de uma oportunidade histórica de impactar positivamente a vida de muitas pessoas. Vamos juntos vencer essa batalha.

Anthony Fauci: Em poucas palavras, fizemos muitas conquistas, mas ainda restam muitas por fazer.

Rhonda Stewart: Vamos falar sobre como os parceiros se encaixam nesse quadro, considerando o PEPFAR e como o programa pode se tornar sustentável. Qual é a próxima etapa em termos de responsabilidade pelo programa e liderança do programa?

Angela Esi Apeagyei: Eu acho que, para preservar as conquistas já feitas, é essencial que a liderança do PEPFAR estabeleça parcerias com todas as principais partes interessadas no desenvolvimento de um plano de transição sustentável.

A boa notícia é que a sustentabilidade é um assunto que tem aparecido no radar da liderança do PEPFAR. Eles estão articulando isso em três aspectos: sustentabilidade do programa — assegurar que as atividades possam continuar; sustentabilidade financeira — incitar os governos nacionais a assumirem uma parte maior do financiamento do programa de combate ao HIV/AIDS; e sustentabilidade política — assegurar que haja um comprometimento político para disponibilizar os recursos e a atenção necessários para concluir o combate ao HIV.

Além disso, há exemplos globais dos quais o PEPFAR poderia tirar lições, se necessário, para assegurar que haja um plano de transição sustentável. Podemos considerar o exemplo de Gavi, the Vaccine Alliance ligado à imunização, e ver quais insights podem ser tirados dessa experiência.

Eu acho que um bom plano e a flexibilidade desse plano serão essenciais para que as conquistas feitas pelo PEPFAR sejam preservadas e sustentadas a longo prazo.

Rhonda Stewart: E se considerarmos também as parcerias com relação aos países africanos e a Africa CDC, por exemplo, é claro que essas não seriam as únicas partes interessadas importantes que se beneficiariam de uma maior parceria e responsabilidade pelo PEPFAR. Que outros exemplos temos de vozes importantes nessa conversa com relação ao PEPFAR?

Angela Esi Apeagyei: Eu consideraria as vozes das pessoas que sofrem o maior impacto, ou seja, os jovens, porque eles constituem uma das áreas principais em que ainda observamos altas taxas de infecção. E os homens, as mulheres e as crianças que estão vivendo com o HIV são um grupo essencial que deve ser envolvido plenamente em qualquer diálogo relacionado com políticas de desenvolvimento, para assegurar que suas preocupações sejam levadas em consideração de forma completa daqui por diante.

Anthony Fauci: Você já mencionou isso, mas eu gostaria de enfatizar a extrema importância de que a liderança de cada um dos países que se beneficiaram do PEPFAR assuma um papel altamente proativo em ser parte da solução em seu próprio país. No início do PEPFAR, alguns países dependiam totalmente dele, por não terem a infraestrutura, os recursos ou a capacidade necessários. Outros países já tinham tido um certo progresso, mas precisavam dos recursos adicionais fornecidos pelo PEPFAR. É importante que, gradualmente, cada um dos países assuma uma parte cada vez maior da responsabilidade. A ideia não é parar de fornecer recursos por meio do PEPFAR, mas é necessário que ocorra cada vez mais o que chamamos de autossustentabilidade do programa.  

E eu acho que, obviamente, a parceria com o programa PEPFAR beneficia cada um dos países, tanto do ponto de vista da saúde pública como do ponto de vista econômico, e também no que concerne a segurança nacional. Então, eu diria que a liderança dos países tem que desempenhar um papel importante nesse assunto. E também há organizações, como o Banco Mundial, o Fundo Monetário Internacional e outras, que têm interesse na estabilidade econômica de diversos países. Um dos maiores obstáculos à estabilidade econômica é um país devastado pelo HIV. E sabemos disso a partir da experiência que adquirimos ao longo dos anos.

Rhonda Stewart: Dr. Fauci e Dra. Apeagyei, agradeço aos dois por terem dedicado tempo para discutir sobre esse assunto crucial, ao considerarmos como os Estados Unidos poderiam continuar a apoiar da melhor maneira possível o combate ao HIV/AIDS na África e no mundo inteiro.